El Reintegro de Gastos Médicos en el IMSS: Lo que Necesitas Saber
En septiembre de 2024, la Suprema Corte de Justicia de la Nación resolvió un tema importante relacionado con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS): ¿Qué pasa si decides hospitalizarte en una clínica privada y luego pides que el IMSS te reembolse los gastos médicos? La respuesta, según la Segunda Sala de la Suprema Corte, es que el IMSS no está obligado a hacerlo, y aquí te explico por qué.
¿Qué dice el artículo 87 del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS?
Este artículo señala que si un derechohabiente (persona que tiene derecho a usar los servicios del IMSS) decide, por su propia voluntad, atenderse en un hospital privado o fuera del IMSS, el instituto no está obligado a reembolsarle los gastos.
En otras palabras, si eliges internarte en una clínica que no pertenece al IMSS sin que haya una indicación o autorización previa, los costos corren por tu cuenta.
¿Es esto justo?
Algunas personas podrían pensar que esta norma es injusta o que viola derechos fundamentales, pero la Suprema Corte analizó el caso y concluyó que esta regla no es inconstitucional.
¿Por qué la Corte dice que no viola la ley?
El IMSS tiene reglas claras:
Según la Ley del Seguro Social, las prestaciones médicas (como la hospitalización) están sujetas a las reglas y procedimientos que el propio instituto establece. Esto significa que si decides no seguir las indicaciones del IMSS y optas por atenderte en otro lugar, lo haces bajo tu responsabilidad.El reglamento no contradice la ley:
La Ley del Seguro Social permite que los reglamentos complementen las disposiciones generales. En este caso, el artículo 87 del reglamento simplemente refuerza lo que ya establece la ley: para acceder a los beneficios médicos, debes atenderte dentro de las instalaciones del IMSS, salvo en casos excepcionales previamente autorizados.La calidad en el IMSS es obligatoria:
Si bien el IMSS no tiene que reembolsar los gastos cuando decides atenderte en otro lugar, sí está obligado a garantizar un buen trato y calidad en sus servicios. Si el IMSS falla en esto, los derechohabientes tienen derecho a exigir responsabilidades.
¿Qué significa esto para los derechohabientes?
Si eres derechohabiente del IMSS y decides atenderte en una clínica privada sin autorización, debes tener en cuenta lo siguiente:
No podrás pedir el reembolso de tus gastos médicos.
Para que el IMSS cubra tus gastos en otro lugar, es necesario que haya una autorización previa y justificada.
¿Qué hacer si no estás satisfecho con el servicio del IMSS?
Si sientes que el servicio médico del IMSS no cumple con los estándares de calidad o atención, tienes derecho a:
Presentar una queja ante la institución.
Solicitar una segunda opinión médica dentro del IMSS.
Denunciar negligencia si el personal médico no cumple con su deber.
La decisión de la Suprema Corte establece un precedente claro: el IMSS no tiene responsabilidad de reembolsar gastos médicos si el derechohabiente decide atenderse fuera de sus instalaciones sin autorización. Esto resalta la importancia de seguir los procedimientos establecidos por la institución para acceder a los servicios de salud que ofrece.
Si tienes dudas sobre tus derechos como derechohabiente, es importante que consultes a un abogado o busques asesoría legal para garantizar que recibas la atención que mereces dentro del marco legal.